県単独医療費助成制度関連請求様式
請求様式ダウンロード
- 総括票
【Excel/15KB】【PDF/93KB】 - 市町村別送付書（医科・歯科・調剤・訪問）
【Excel/22KB】【PDF/187KB】 - 市町村別送付書（柔整）
【Excel/19KB】【PDF/131KB】 - 連名簿
【Excel/15KB】【PDF/73KB】 - 連名簿（手書き用）
【Excel/15KB】【PDF/99KB】 - 医療費助成現物給付診療報酬等明細書(写)取下げ依頼書
【Excel/20KB】【PDF/149KB】
県単独医療費助成制度の請求マニュアルはこちら
