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医療保険と介護保険の給付調整

医療保険と介護保険の給付調整についてご案内します。

医療保険と介護保険の給付調整

1. 「医療保険と介護保険の給付調整」とは

健康保険法等において、同一の疾病又は傷害について、介護保険法の規定により給付を受けることができる場合については、医療保険からの給付は行わない旨が規定されております。

具体的には、
令和2年3月27日付け保医発0327第3号「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に 関連する事項等について」の一部改正について
にて、医療保険と介護保険の給付調整に関する事項等について定められています。

2. 要介護(要支援)被保険者である患者に対し算定できる診療報酬点数表に掲げる療養

令和2年3月27日付け保医発0327第3号「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正についてに定める、別紙にて、要介護(要支援)被保険者である患者に対し算定できる診療報酬点数表に掲げる療養について定められています。

3. 要介護被保険者等の確認に関して

保険医療機関等における要介護被保険者等の確認に関しては、次のとおりとなっています。

【保険医療機関及び保険医療機関担当規則】

(昭和32年4月30日厚生省令第15号、最終改正:令和2年3月5日厚生労働省令第24号)
【一部抜粋】
(要介護被保険者等の確認)
第三条の二
保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険法(平成九年法律第百二十三号)第八条第一項に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

【保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則】

(昭和32年4月30日厚生省令第16号、最終改正:令和2年3月5日厚生労働省令第24号)
【一部抜粋】
(要介護被保険者等の確認)
第三条の二
保険医療機関等は、患者に対し、居宅療養管理指導その他の介護保険法(平成九年法律第百二十三号)第八条第一項に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

4. 医療保険と介護保険の給付調整に関する突合点検の具体的な流れについて

  • 本会では「医療給付情報突合リスト」に基づいて点検を行い、疑義が生じた請求に対し、保険医療機関等や介護保険事業所に対し、請求内容の確認を行います。
  • 保険医療機関等や介護保険事業所から確認後の回答により、正しく請求し直す必要がある場合は、保険者に対して情報提供をします。
  • 保険者は、本会からの情報提供に基づき、過誤申出登録等の処理を行います。
  • 保険医療機関等や介護保険事業所は、該当事例について再請求を行います。

【保険医療機関等の場合】

  国保連合会 保険者 医療機関等
n月中旬~ 「医療給付情報突合リスト」に基づき点検
25日頃「確認票」を送付

本会から医療機関へ疑義内容を「確認表」で照会
回答を本会に郵送(原則月末まで)
医療機関から返送された「確認票」を精査  
n+1月中旬 精査の結果について、保険者へ情報提供 過誤払戻する事例について過誤申出登録(22日まで)
n+1月下旬 過誤払戻処理
n+1月20日 医療機関等へレセ返却 再請求
n+2月10日まで  
n+3月20日まで 再請求分について支払い    

【介護保険事業所の場合】

  国保連合会 保険者 医療機関等
n月中旬 「医療給付情報突合リスト」に基づき点検
20日頃「確認票」を送付

本会から医療機関へ疑義内容を「確認票」で照会
回答を本会に郵送(25日まで)
n月月末 介護保険事業所から返送された「確認票」を精査  
n+1月上旬 精査の結果について、保険者へ情報提供 介護保険事業所と給付調整について協議  
n+1月10日まで 過誤データの受領 過誤データを作成し、本会に提出  
n+1月 過誤(同月)を実施
再請求
給付調整を行う

5. 確認票の記載方法について

本会から送付する確認票についての記載方法については、下記を参照してください。

お問合せ先
保険医療機関等の場合
審査管理課レセプト点検係  019-903-8040(内線601)
介護保険事業所の場合
保健介護課介護保険係    019-623-4325(内線252)

各種ダウンロード
岩手の保健
情報国保連

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