診療報酬請求書等提出書
診療報酬請求書等提出書
診療報酬請求書等を連合会へ直接ご持参いただく場合に本書を提出いただきます。
郵送や宅配便による提出の場合は、本書の提出は不要です。
提出方法
- 診療報酬請求書等を連合会へ直接ご持参いただく際に、併せてお持ちください。
- 連合会へおいでの際は、平日9時～17時までの間にお持ちいただく様お願いします。土日祝祭日、時間外にはお受け取りいたしかねますのでご了承ください。
記入方法
- 提出年月日、提出者氏名を記入し、捺印願います。
- 「提出保険医療機関数」、「令和○年○月分」欄を記入願います。「令和○年○月分」欄は、提出年月ではなく、診療報酬請求書等の上部に記載する年月を記入願います。
- 「受領書」は、連合会職員が記入等を行いますので、何も記入しないでください。
- 「機関コード」は連合会職員が確認作業を行う際に必要ですので、必ずご記入ください。また、「保険医療機関名」は法人名等は省略して記入願います。
その他
- 受領書は、連合会職員が記入等を行い、切り取って、持参された方へ直接お渡しします。
- 連合会職員が記入確認を行った受領書の、郵送及びFAX送信は承りかねます。
- 保険医療機関等が独自に作成された書式は、今後もお使いいただいて差し支えありません。
問い合わせ先
〒020-0025
岩手県盛岡市大沢川原三丁目7番30号
岩手県国保連合会管理係宛
TEL：019-623-0951（担当直通）
