診療報酬請求書等提出書

診療報酬請求書等提出書

診療報酬請求書等を連合会へ直接ご持参いただく場合で、受領書を必要とされる場合のみ本書を提出いただきます。
郵送や宅配便による提出や、持参される場合でも受領書が不要な場合は、本書の提出は不要です。

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問い合わせ先

〒020-0025
岩手県盛岡市大沢川原三丁目7番30号
岩手県国保連合会管理係宛
TEL：019-623-0951（担当直通）

提出方法

• 診療報酬請求書等を連合会へ直接ご持参いただく際に、併せてお持ちください。
• 連合会へおいでの際は、平日9時～17時までの間にお持ちいただく様お願いします。土日祝祭日、時間外にはお受け取りいたしかねますのでご了承ください。

記入方法

1. 提出年月日、提出者氏名を記入し、捺印願います。
2. 提出保険医療機関数」、「平成○年○月分」欄を記入願います。「平成○年○月分」欄は、提出年月ではなく、診療報酬請求書等の上部に記載する年月を記入願います。例えば、平成18年11月に提出されるものは“平成18年10月分”と記入します。
3. 「受領書」は、連合会職員が記入等を行いますので、何も記入しないでください。
4. 「機関コード」は連合会職員が確認作業を行う際に必要ですので、必ずご記入ください。また、「保険医療機関名」は法人名等は省略して記入願います。

その他

• 受領書は、連合会職員が記入等を行い、切り取って、持参された方へ直接お渡しします。
• 連合会職員が記入確認を行った受領書の、郵送及びFAX送信は承りかねます。
• 保険医療機関等が独自に作成された書式は、今後もお使いいただいて差し支えありません。