保険医療機関等連絡票（修正）

保険医療機関等連絡票（修正）について

連合会へ既に届け出ていただいている金融機関情報、預金口座名義人が変更となる場合に本票を提出いただきます。それ以外の変更の場合は提出不要です。なお、移転等により保険医療機関コードが変更となる場合は、連合会より別書式を送付します。したがいまして、コード変更の場合は本票での届出は不要ですのでご注意ください。

医科・歯科・調剤・訪問看護用

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柔整用

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提出・問い合わせ先

〒020-0025
岩手県 盛岡市大沢川原三丁目7番30号
岩手県国保連合会管理係宛
TEL：019-623-0951（担当直通）

提出方法

1. 連合会での誤処理防止のため、預金通帳の表紙コピーを本票に併せてご提出願います。
2. 本票左下部を記入、捺印の上、上記担当までご提出願います（※FAX不可）。
3. 「変更後振込情報で振込を始める年月」に指定した年月の前月20日までにご提出ください。この期日を過ぎる提出となる場合には担当までご連絡ください。

記入方法

1. 診療報酬振込データ作成に使用しますので、正確に記入願います。
2. 網掛された項目は、記入不要です。
3. 「振込情報変更箇所」は、変更する項目を□から■としてください。網掛けされていない項目は全て記入（捺印）するようお願いいたします。※変更とならない箇所についても全てご記入ください。
4. 「変更後振込情報で振込を始める年月」は、変更する内容で振込みを始めるのはいつからかを必ずご記入ください。