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介護給付費等の請求及び受領に関する届
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申請様式 【Excel/411KB】
記入例
新規開設時 【PDF/174KB】
※1
請求者変更時 【PDF/166KB】
※1、2
請求方法変更時 【PDF/165KB】
振込先情報変更時 【PDF/169KB】
※1、2
※1
新規開設または口座名義変更の場合は、預金通帳の表紙と表紙裏面(口座名義人のフリガナが記載されている頁)のコピーを併せてご提出願います。
※2
口座名義変更の場合は、変更後の振込情報で振り込みを始める月の15日までにご提出ください。なお、期日を過ぎて提出する場合は、事前に電話(019-623-4325)にてご連絡をお願いいたします。
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