介護給付費等の請求及び受領に関する届

介護給付費等の請求及び受領に関する届

• 申請様式 【Excel/411KB】

記入例

• 新規開設時 【PDF/174KB】※1
• 請求者変更時 【PDF/166KB】※1、2
• 請求方法変更時 【PDF/165KB】
• 振込先情報変更時 【PDF/169KB】※1、2

• ※1 新規開設または口座名義変更の場合は、預金通帳の表紙と表紙裏面(口座名義人のフリガナが記載されている頁)のコピーを併せてご提出願います。
• ※2 口座名義変更の場合は、変更後の振込情報で振り込みを始める月の15日までにご提出ください。なお、期日を過ぎて提出する場合は、事前に電話（019-623-4325）にてご連絡をお願いいたします。